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Santé : les lois de l’inégalité

Analyses 21 mars 2004

Pour la première fois depuis 1902 la France a adopté une loi de santé publique. Mais la question des inégalités, qu’elles soient de santé ou sociales, n’occupe qu’une place marginale. Par Didier Fassin, médecin et anthropologue.

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Pour la première fois depuis 1902 la France a adopté une loi de santé publique. Celle-ci entend définir non seulement des structures mais aussi des objectifs contraignants. Mais parmi ceux-ci la question des inégalités, qu’elles soit de santé ou sociales, n’occupe qu’une place marginale.

Dans l’article 1er du projet de loi relatif à la politique de santé publique récemment discutée au Parlement, il est indiqué que celle-ci « concerne la réduction des inégalités, par la promotion de la santé, le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire ». Il s’agit là de l’un des neuf points mentionnés comme constituant l’objet de la politique de santé publique. Lors du passage de ce texte au Sénat, le 14 janvier 2004, l’ancien ministre de la Santé Jack Ralite a demandé que soit ajouté à la fin de cette formule : « et par la lutte contre l’ensemble des facteurs d’inégalités sociales de santé », expliquant que ces dernières « trouvent leurs sources dans des facteurs beaucoup plus larges que les seuls systèmes de soins et de prévention », évoquant même les réalités quotidiennes de la pauvreté dans sa commune d’Aubervilliers dont certains habitants « en étaient à un point tel qu’ils étaient comme hors santé ». À cette proposition, son successeur Jean-François Mattéi a opposé une fin de non recevoir en indiquant qu’il ne voyait pas « ce qu’apporterait cette précision supplémentaire ». Comme il l’avait fait précédemment pour une autre demande de modification visant à faire figurer l’expression « socioprofessionnel et territorial » pour qualifier les inégalités de santé, l’actuel ministre de la Santé a répondu qu’un tel ajout « affaiblit le principe du texte » : il faudrait en effet, a-t-il expliqué, « procéder à une énumération complète en citant notamment les raisons médicales qui sont également des facteurs d’inégalités », car « quelqu’un qui souffre d’une maladie chronique est fragilisé au regard des autres pathologies ». Au terme d’un âpre échange, l’amendement 276 a été rejeté par le vote des sénateurs. La loi de santé publique limitera donc son « champ d’application », en matière d’inégalités, au seul système de prévention et de soins.

Le dernier rang en Europe pour les inégalités sociales
Ce débat, que l’on peut considérer comme un baroud d’honneur au regard de la composition politique de la Haute Assemblée qui ne laissait aucune chance à l’amendement, mérite qu’on s’y arrête. La France, pour la première fois depuis un siècle, se dote d’un cadre législatif définissant les grands principes de la santé publique. Il s’agit moins d’un texte contraignant que d’un référentiel politique. Il livre par conséquent le sens général de l’action publique pour les années à venir. Il n’en est à cet égard que plus révélateur que la réduction des inégalités y soit considérée de manière restrictive, dans le cadre de la « promotion de la santé » et de « l’accès aux soins et aux diagnostics ». Il est vrai que le document sur lequel s’appuie cette loi et qui figure en annexe n’aborde qu’à peine cette question. Parmi les « cent objectifs de santé publique » que se donne l’État, un seul concerne « la réduction des inégalités devant la maladie et la mort » (par exemple, six autres portent sur la réduction des « troubles musculo-squelettiques »). Des « indicateurs d’état de santé » servant à évaluer l’impact de la politique publique, aucun n’est rapporté à une mesure des disparités ou des différences entre catégories sociales (au contraire, il est précisé qu’ils sont « destinés à rendre compte des résultats globaux obtenus »). Marginale dans les objectifs, absente des indicateurs, la diminution des inégalités sociales de santé n’est donc assurément pas une priorité. Elle ne l’a du reste jamais été en France au cours du dernier demi-siècle. L’effort de la nation a porté sur un souci méritoire d’extension de la couverture maladie, à travers les conquêtes successives de la Sécurité sociale, et d’amélioration du système médical, par des réformes portant principalement sur le dispositif hospitalier. La question des inégalités de santé a été pensée presque exclusivement du point de vue de l’accès aux soins.
Cette politique a un coût. Il n’est pas seulement dans l’accroissement des dépenses de santé qui fait l’objet de toutes les sollicitudes, il est aussi dans leur faible efficience au regard de la réduction des écarts d’état de santé entre les catégories sociales. On a beaucoup commenté, en France, la première place obtenue par notre pays dans le classement de l’Organisation mondiale de la santé du point de vue de sa performance globale. On a moins entendu parler de notre dernier rang au sein des pays d’Europe de l’Ouest, en termes d’inégalités sociales des hommes devant la mort qui se traduit notamment par le fait qu’un ouvrier non qualifié a deux fois et demie plus de risque de décéder entre 35 et 60 ans qu’un cadre supérieur. Or, cet apparent paradoxe tient précisément à ce que, dans les pays industrialisés, l’état de santé d’une population ne dépend de son système médical que pour environ un cinquième, le reste relevant de facteurs proprement sociaux, à commencer par la structure plus ou moins inégalitaire de la société. Sur ce plan, la France est parmi les pays de l’OCDE qui ont les résultats les moins bons aussi bien pour la répartition des revenus que du point de vue des politiques de redistribution. En n’intégrant pas l’action contre les inégalités sociales et en limitant l’intervention au seul système de diagnostic et de soins, on ne se donne la possibilité de jouer au mieux que sur 20 % des disparités de santé.

L’égalité... mais de quoi ?
Pour le dire brutalement, une politique publique qui réduit la durée et le montant des indemnités de chômage, qui introduit des formes de contractualisation plus précaires dans l’emploi ou qui réduit le volume de l’impôt sur le revenu en alourdissant les impositions indirectes produit mathématiquement une aggravation des inégalités devant la mort bien plus forte qu’il n’est possible de corriger par une amélioration du système médical. De même, une politique publique qui laisse se développer les pratiques de ségrégation dans le logement et de discrimination dans l’emploi, qui traite l’expérience de l’injustice par la seule répression et administre le sentiment d’insécurité en remplissant les prisons et qui fragilise les populations immigrées ou issues de l’immigration induit mécaniquement des disparités de santé que les programmes de prévention des dépendances et de réduction des risques auront bien du mal à rectifier. On peut considérer que la santé publique n’est pas en mesure d’agir sur ces déterminants situés largement en amont de ses compétences - et l’on aura raison. Mais on peut aussi défendre l’idée selon laquelle l’une des missions essentielles de l’État, et donc des gouvernements qui en définissent le champ, consiste à réduire des inégalités qui se mesurent ici en termes de quantité et de qualité de vie - et alors il faut bien s’interroger sur la façon d’y parvenir en ne se contentant pas d’une action du ministère de la Santé à la marge. Relisant à la lumière de cette idée le débat parlementaire actuel et les pratiques politiques des dernières décennies, on conçoit évidemment qu’elle puisse susciter des oppositions idéologiques chez les uns ou ne donner lieu qu’à une rhétorique généreuse chez les autres.
Que l’on ne se méprenne pas cependant. Affirmer que les inégalités de santé excèdent de beaucoup les disparités devant les soins ne revient pas à minimiser la signification de celles-ci, au-delà même de leurs effets sur celles-là. Car permettre à chacun de pouvoir accéder à un médecin lorsqu’il est malade relève aussi de l’exercice d’un droit, indépendamment de l’efficacité de l’acte thérapeutique. C’est ce droit que n’ont cessé de rappeler circulaires ministérielles et textes législatifs depuis de nombreuses années, sous des majorités parlementaires diverses. À cet égard, on ne peut considérer sans inquiétude les récentes modifications concernant l’Aide médicale État et la Couverture maladie universelle. À l’occasion des lois de finances rectificatives de 2002 et 2003, ainsi que des projets de loi de finances pour 2003 et pour 2004, ont été progressivement mises en place des mesures restrictives par l’introduction d’un forfait hospitalier et la suppression de l’admission immédiate dans le cadre de l’Aide médicale État, par le recul de la date d’attribution et le désengagement de l’État à l’égard de la Sécurité sociale pour la Couverture maladie universelle. Mesures encore limitées mais doublement significatives. D’une part, elles inversent une tendance séculaire qui, depuis la loi de 1893 sur l’aide médicale gratuite, a toujours fait valoir la prééminence sur toute autre considération, notamment économique, de ce qu’on appelait autrefois le « droit aux soins pour les indigents », y compris sous des gouvernements pourtant peu suspects de complaisance à l’égard des immigrés. D’autre part, elles indiquent une nouvelle ligne de conduite qui consiste, face à la pression politique induite par l’accroissement des dépenses de santé, à agir d’abord sur les populations les plus vulnérables qui sont aussi les plus illégitimes, à savoir les « sans-papiers », dont on sait que beaucoup le sont par rejet de leur demande d’asile ou par refus du regroupement familial et correspondent donc à des situations qui laissent peu de doute sur leur volonté de rester sur le territoire français quoi qu’il leur en coûte. Au moment où la réforme de l’assurance maladie entre dans l’espace public, une possible focalisation du regard sur les segments de la société les plus fragiles, à un titre ou à un autre, serait préoccupante.
« Le thème des inégalités de santé nous importe tous », déclarait le ministre de la Santé lors du débat parlementaire sur sa loi. Comme l’écrit Amartya Sen dans Inequality reexamined, il est effectivement très peu de gens qui ne se déclarent contre les inégalités et, même si l’on considère les théories politiques les plus divergentes, il est remarquable que pratiquement toutes affirment vouloir plus d’égalité. La question, ajoute-t-il, c’est de savoir : l’égalité de quoi ? En l’occurrence, s’agit-il de plus d’égalité devant les soins, ce qui est en soi un but louable, ou de plus d’égalité de la santé, ce qui suppose alors d’agir effectivement sur ce qui produit les disparités ? En ne se donnant qu’un objectif de moyens et non de résultats et en se privant des instruments pour mesurer les effets de la politique publique sur les inégalités de santé, on risque de laisser les choses se maintenir en l’état dans ce domaine. Depuis près de cinquante ans, les écarts de mortalité entre les catégories extrêmes se maintiennent en France à un niveau particulièrement élevé. Malgré une progression considérable de la richesse nationale, malgré une amélioration importante de l’état de santé moyen et malgré une extension inédite de la couverture de l’assurance maladie, les différences d’espérance de vie ne se sont pas réduites. Ce qu’il n’a pas été possible de faire entrer dans la loi de 2004 relative à la santé publique, il faut donc espérer qu’on pourra l’introduire dans les choix politiques qui seront faits dans les années à venir. Il n’y va pas seulement d’une question de santé publique. Il s’agit aussi de prendre les inégalités sociales de santé comme la mesure - certes partielle et même réductrice mais significative - de ce que la société fait pour l’ensemble de ses membres et donc, au bout du compte, du projet politique qu’elle se donne.

Cet article est extrait de la revue Mouvementsn°32, mars-avril 2004.

Photo / © Steve Cukrov - Fotolia.com


Date de première rédaction le 21 mars 2004.
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