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Chine : le privé au secours du public

Analyses 31 mai 2006

Malgré une croissance remarquable, les inégalités se creusent de plus en plus en Chine. Un article d’Eric Chol, extrait de l’Express.

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Pékin consacre un effort très insuffisant à la santé et à l’éducation. Dans les hôpitaux comme dans les écoles, la gratuité n’est plus qu’un slogan oublié. Et, pour faire face à la faillite d’un système de plus en plus inégalitaire, tout un nouveau secteur a émergé : des classes parallèles pour les plus démunis, dans la banlieue de Pékin, aux cliniques ultrachics réservées aux nouveaux riches.

Dans la rue principale de YanJiaoSiDaDui, hameau de maisons en brique situé à une centaine de kilomètres à l’est de Pékin, on aperçoit de loin la grande pancarte blanche, ornée d’une croix rouge. Coincé entre un marchand de tabac et un terrain vague, l’établissement médical de ce village de 500 habitants n’est guère rutilant. L’épaisse couverture grise qui fait office de porte s’ouvre sur une grande pièce aux murs sales et fissurés : à gauche, un meuble rafistolé sert de comptoir à pharmacie ; à droite, une salle de repos de fortune est équipée d’un poêle à charbon et de cinq lits de fer. Voilà quatre ans, Mme Wang Liya, 35 ans, a ouvert cette clinique privée avec son mari, mettant fin à huit années de carrière médicale à l’hôpital public situé à une trentaine de kilomètres de là. « Nous étions trop mal payés, et puis ici nous travaillons plus librement », explique la jeune médecin, stéthoscope pendant sur sa veste de jean. La consultation est à 10 yuans (1 euro), mais, vu les faibles revenus des patients, le couple ne gagne guère plus qu’à l’hôpital.

Dans la plupart des villages du Hebei, cette province très pauvre jouxtant Pékin, de petits dispensaires privés ont ainsi éclos ces dernières années et bénéficient d’une popularité certaine. « Les soins y coûtent moins cher qu’à l’hôpital, où l’on pratique beaucoup trop d’examens inutiles », sourit le Dr Yao, lui-même à la tête d’un cabinet médical dans le village voisin. Tel est le grand paradoxe de la Chine : la médecine privée prospère grâce à des tarifs moins élevés que ceux des hôpitaux publics, où la santé gratuite est remisée depuis belle lurette dans le placard des vieilles légendes.

Santé, éducation ou retraites, en dépit d’une croissance économique frôlant les 10%, le bilan social est accablant pour le gouvernement, qui, fuyant ses responsabilités, a creusé la fracture entre riches et pauvres, entre paysans et citadins. Un quart de siècle après le début des réformes, la Chine n’a toujours pas remplacé le « bol de riz en fer », cette assurance donnée par les entreprises d’Etat sous Mao, qui garantissait la gratuité des soins, une retraite généreuse ou l’enseignement gratuit pour tous par une protection sociale digne de ce nom. A la religion du tout-public a succédé le credo du privé à tout prix. Ou plutôt à tous les prix : la faillite du public a en effet obligé les Chinois - riches et pauvres - à payer de leur poche pour se soigner ou éduquer leurs enfants. Cette privatisation des dépenses a été encouragée par les maîtres de Pékin : avec la foi des nouveaux convertis, les hiérarques du Parti communiste se sont en effet lancés à corps perdu dans la marchandisation des services publics.

Si les riches y trouvent leur compte, les 500 millions de paysans ou de migrants doivent, eux, se saigner pour l’éducation ou la santé de leurs enfants. Quant aux classes moyennes, elles ne sont guère mieux loties. « Si un cancer survient, il peut ruiner toute une famille », raconte un entrepreneur privé à Pékin... Résultat : l’empire du Milieu s’est transformé - un comble pour un pays qui se réclame encore du socialisme ! - en l’une des sociétés les plus inégalitaires de la planète. Du livre scolaire au lit d’hôpital, de la place d’université au rendez-vous avec le meilleur spécialiste médical, tout se paie, tout se monnaie dans la Chine de 2006. Au point que les passe-droits et les petites enveloppes (rouges, selon la tradition) font désormais partie du quotidien des cliniques ou des établissements scolaires. En témoigne la surprise de cet Européen, invité au mois d’avril dans un collège d’un quartier chic de Pékin, en découvrant la belle cylindrée japonaise du sous-directeur de l’école. « C’est votre voiture de fonction ? demande-t-il ingénument. - Non, répond l’officiel chinois, le cadeau d’un parent d’élève... »


Passivité gouvernementale

Changement de cap. « Ce qui m’ennuie le plus, c’est de ne pas avoir réussi à résoudre les problèmes de santé, d’éducation [...], qui sont les sujets qui concernent le plus les gens », a fini par admettre le Premier ministre chinois, Wen Jiabao, en mars dernier. Un aveu d’échec tardif, traduisant la nouvelle inflexion sociale du gouvernement, qui plaide en faveur d’une « société harmonieuse ». Avec 74 000 manifestations recensées dans les campagnes l’an passé, la tâche s’annonce rude. Il est vrai que, en une dizaine d’années, le pays a démantelé ses anciennes structures collectives, dynamitant son système de protection sociale. Les effectifs des entreprises d’Etat sont passés de 113 à 67 millions entre 1995 et 2004, tandis que ceux du secteur privé ont plus que doublé au cours de la même période (de 20 à 50 millions de personnes). Pékin a certes mis en place une esquisse de sécurité sociale dans les villes dès 1998, ainsi qu’un nouveau régime de retraites. « Confronté en l’espace de quelques années à des problèmes sociaux que nos pays industrialisés ont mis plusieurs décennies à régler au XXe siècle, l’Etat chinois a adopté de nombreux mécanismes pour atténuer la transition. Il n’est donc pas juste de conclure qu’il ne fait rien du tout », analyse Jean-Louis Rocca, chercheur à l’antenne franco-chinoise de Pékin et auteur de La Condition chinoise, à paraître le 15 mai (Karthala).

Pourtant, dix ans après ce grand chambardement, l’action sociale du gouvernement se résume par un zéro pointé. L’éducation ? Selon un classement de l’OCDE, la part des dépenses publiques que la Chine lui consacre (3,1% de son PIB) est la plus faible observée parmi 32 pays, à l’exception des Philippines. Pis : alors que le gouvernement s’était déjà fixé il y a dix ans de parvenir à l’objectif de 4% du PIB, la part de l’éducation a reculé dans le budget chinois. « Le nœud du problème reste que celle-ci est financée en très large partie par les gouvernements locaux. Or, dans les régions les plus modestes, les finances sont insuffisantes », explique Han Jialing, chercheuse à l’Académie des sciences sociales de Pékin.

Résultat : comme l’argent public manque pour nourrir le mammouth chinois, avec ses 60 000 écoles, ses 10 millions d’enseignants et ses 248 millions d’élèves, les instituteurs imposent régulièrement aux parents des rallonges et des taxes en tout genre pour assurer les cours. « Dans ces conditions, de nombreuses familles n’ont pas les moyens d’envoyer leur enfant au collège [...] et l’agriculture reste l’horizon indépassable des populations les plus démunies, génération après génération », analyse Stéphane Ciniewski, conseiller financier près l’ambassade de France à Pékin.

Les médecins gonflent les ordonnances

Profondément inégalitaire, le système devient franchement discriminant pour les enfants de paysans migrants, à l’instar de ceux de Daxing, un quartier pauvre situé au-delà du 6e périphérique (en construction) encerclant Pékin. C’est ici, entre une décharge à ordures et une menuiserie, que s’est installée en 2004 l’école de Xingzhi. Ce jeudi d’avril, les enfants sont rassemblés dans la cour, petit foulard rouge noué autour du cou, pour une compétition de gymnastique. Soudain, une clameur s’élève, couvrant la musique militaire crachée par des haut-parleurs nasillards : le chant des pionniers communistes. Etonnant reliquat maoïste, surtout dans un établissement privé réservé aux enfants de migrants. Car l’école de Xingzhi vit ou plutôt survit grâce à l’argent privé... « Les parents, originaires des provinces les plus pauvres, sont marchands de légumes ou travaillent sur les chantiers, explique Huang He, le directeur. Leurs enfants souffrent d’un complexe d’infériorité par rapport à leurs camarades du public. » Ces rejetons de migrants - environ 300 000 à Pékin, et plus de 10 millions dans le pays - n’ont souvent pas accès aux écoles publiques. Résultat : dans la périphérie de Pékin, on compte près de 600 institutions privées, des écoles de seconde zone aux frais d’inscription modiques et sans obligation d’uniforme, mais aux installations précaires et aux enseignants non certifiés. Des établissements la plupart du temps clandestins et contraints de jongler pour joindre les deux bouts. Ainsi, l’école de Xingzhi a dû déménager six fois, depuis sa création, il y a quatre ans, avant d’obtenir une reconnaissance officielle, et au mois d’avril ses professeurs n’avaient pas été payés depuis deux mois...

En matière de santé publique, le constat est aussi désastreux. Certes, la Chine n’a pas à rougir de ses performances médicales, comme l’atteste la seconde greffe de visage au monde réalisée en avril par une équipe d’un hôpital de Xi’an. Le scandale est plutôt à chercher ailleurs, dans son mode de financement et ses inégalités. « Le système chinois ? C’est l’un des plus régressifs du monde ; il se classe à la 188e place sur 191 en termes d’équité financière », rappelle Hana Brixi, économiste auprès de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Pékin. Le gouvernement a tout simplement fait l’impasse sur le sujet, y consacrant moins de 1% du PIB du pays. Et si l’ensemble des dépenses chinoises de santé (5,3% du PIB en 2003) frôle la moyenne des pays de l’OCDE, c’est uniquement grâce à l’argent privé. Car, faute de financement public suffisant, les médecins et directeurs d’hôpital sont contraints de se débrouiller pour trouver des ressources. Avec une méthode bien rodée : gonfler les ordonnances et les tests médicaux pour faire du chiffre à tout prix. Au risque de ruiner la santé et les finances de leurs patients... Ainsi, les journaux chinois ont fait leurs choux gras du cas de ce vieillard venu consulter à l’hôpital de Shenzhen et qui s’est retrouvé avec quatre mois d’hospitalisation, une liste de plusieurs centaines de soins, le tout facturé 1,2 million de yuans (120 000 euros) !

Or seul 1 Chinois sur 2 dispose d’une assurance médicale dans les villes et 1 sur 10 dans les campagnes. Résultat : la santé est devenue un tel luxe pour les familles chinoises, obligées de supporter 68% des dépenses de santé, pour 36% en 1980, que beaucoup d’entre elles renoncent à se soigner. Selon un rapport publié en 2005 par les Nations unies et les autorités chinoises sur l’état de la santé en Chine, le nombre de consultations dans les hôpitaux publics a baissé entre 1990 et 2003, mais leurs profits ont augmenté. Des chiffres d’autant plus inquiétants que le vieillissement de la population (plus de 100 millions de plus de 65 ans) devrait à l’inverse doper la demande de soins... Il est vrai qu’en matière de retraites, Pékin n’est guère plus efficace : près de 600 millions de Chinois, soit les trois quarts de la population active, ne cotisent à aucun régime de retraite.

En l’absence d’un véritable filet social, les ménages chinois doivent compter sur leurs propres forces. Pour financer les « trois montagnes » (éducation, retraite et santé), ils se sont transformés en fourmis, la Chine détenant le record mondial du taux d’épargne (45% du PIB). Surtout, les Chinois n’hésitent plus à se tourner vers le privé, en pleine expansion. En témoignent les 14 millions d’enfants scolarisés dans les 70 000 écoles privées. « Les parents sont prêts à faire de gros sacrifices pour que leur enfant devienne un phénix ou un dragon », explique Han Jialing. D’où le succès d’institutions huppées, très en vogue chez les nouveaux riches.

C’est le cas de ce jardin d’enfants de Liuxing Huayuan, un quartier chic au nord de Pékin. Ici, l’enfant (unique) est roi : dès l’âge de 18 mois, on lui propose des cours de calligraphie, d’anglais, de piano ou de danse, dans des locaux aux couleurs gaies ouverts à l’automne 2004. Certes, les tarifs sont exorbitants - 300 euros par mois, soit trois fois le revenu moyen d’un foyer - mais pas de quoi rebuter ce couple de cadres, Zheng et Sun, venus ce jour d’avril avec leur petite fille, Yue Yue, âgée de 16 mois. Lui, cadre chez Kodak depuis dix ans, et elle, employée dans une société informatique, affichent des revenus très confortables. Ce jour-là, ils ont pris exceptionnellement une journée de congé pour visiter la crèche. L’heure est plutôt à la détente : des éducateurs initient un petit groupe d’enfants aux joies de la tauromachie, à grand renfort de déguisements et de dessins animés. Vite convaincus, les parents inscrivent leur petite fille dans la foulée... rejoignant ainsi les 700 familles pékinoises qui ont déjà signé auprès du groupe Huida, propriétaire d’une chaîne de 14 crèches dans la capitale.

L’engouement pour les cliniques privées est identique. Lassés du manque de transparence et des dysfonctionnements des hôpitaux publics, les Chinois aisés n’hésitent plus à se tourner vers le secteur privé. Le laboratoire pharmaceutique Dongfeng Wei Yi, créé en 2002, a bien senti la tendance : en juillet 2004, il a ouvert un « hôpital pour femmes » dans le quartier d’affaires de Pékin. Une adresse chic et kitsch, pour un investissement de 10 millions d’euros : l’entrée avec sa fontaine en marbre, ses palmiers, ses hôtesses en tenue gris perle aux oreillettes vissées, ressemble à s’y méprendre à un hall d’hôtel de luxe. « Nous ouvrirons une extension de 12 000 mètres carrés d’ici à la fin de l’année, et nous comptons faire des profits d’ici à trois ans », susurre Chen Wei Jun, porte-parole de l’hôpital, qui abrite pour l’instant 30 chambres. Pas étonnant quand on sait que l’établissement, qui ouvrira une maternité dans sa nouvelle aile, envisage de facturer l’accouchement 3 000 euros !

Une liste noire des écoles trop gourmandes

Pas très loin de là, un autre hôpital privé, le United Beijing Family Hospital, accueille près de 300 malades chaque jour. Filiale du groupe américain Chindex, l’établissement, ouvert en 1998, a fait figure de pionnier en Chine : depuis, la maison mère, basée dans la banlieue de Washington, a ouvert des cliniques à Shanghai et à Pékin, et finalise plusieurs projets en province. « On compte 1 430 hôpitaux privés en Chine, soit 11% du total, explique Roberta Lipson, directrice de la filiale américaine. Notre activité devrait croître très vite quand le gouvernement ouvrira le marché aux assurances privées. »

Mais celui-là, qui avait pris des engagements lors de l’entrée de la Chine dans l’Organisation mondiale du commerce, traîne des pieds pour libéraliser le secteur des assurances. Depuis la crise du Sras, qui a dévoilé à la planète les faiblesses du système de santé chinois en 2003, Pékin a réalisé qu’une réforme complète de celui-ci était indispensable. « Mais le gouvernement hésite à bouger, explique, à l’OMS, l’économiste Hana Brixi. Dans les années 1980, il n’avait d’yeux que pour les Etats-Unis, au point d’aller plus loin que les Américains dans la commercialisation de la santé. Aujourd’hui, la Chine regarde du côté du Mexique, de l’Inde et de l’Europe. »

Dans l’éducation, Pékin fait preuve de la même volonté de corriger les inégalités actuelles. En février, une liste noire d’écoles publiques accusées de surtaxer les parents d’élèves a été dressée, tandis que le gouvernement, dans un geste de générosité envers les paysans, a aboli un impôt agricole et supprimé les taxes sur les livres scolaires. Simple poudre aux yeux ? « Il s’agit d’un cadeau important pour les paysans, qui va réduire de 40% leurs dépenses consacrées à l’éducation, analyse Xiaoping Ma, économiste chez HSBC à Pékin. Mais ce geste fiscal va aussi se traduire par une perte de revenus pour les autorités locales, premières responsables du financement des écoles. »

Conclusion lapidaire, livrée par courrier électronique à L’Express, de Katarina Tomasevski, auteur d’un rapport en 2003 sur l’éducation en Chine devant la Commission des droits de l’homme des Nations unies : « Si le gouvernement chinois rabâche ses promesses de rendre l’éducation obligatoire et gratuite dans les campagnes, c’est parce qu’il est embarrassé : grâce à ses recettes fiscales, ses réserves de change et un petit déficit, il est très riche, alors que la majorité du pays vit dans la pauvreté. Mais il ne veut pas investir son argent dans l’éducation, car il a besoin de ce réservoir de main-d’œuvre à bon marché. »

En attendant, Pékin continue de souffler le chaud et le froid : la privatisation de fait d’une bonne partie de la protection sociale comme des dépenses d’éducation assure, certes, le fonctionnement des services dans les villes et les campagnes. Mais au prix d’une santé et d’une éducation à deux vitesses. On compte ainsi trois fois plus de personnel médical par habitant dans les villes que dans les campagnes. En matière de santé, le gouvernement dépense 5 euros par an pour un habitant de la province très pauvre du Guizhou, mais 35 pour son cousin de la capitale. Il pourrait presque s’agir d’un proverbe chinois : mieux vaut être riche et en bonne santé à Pékin que pauvre et malade dans le Guizhou...

Cet article est extrait de l’Express du 11 mai 2006. Texte repris avec l’aimable autorisation de l’auteur et du magazine.

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Date de première rédaction le 31 mai 2006.
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